1 Diagnose

Das Wort "Diagnose" stammt vom Griechischen ab (dia = durch, gnosis = Erkenntnis, also διάγνωση) und bedeutet, dem alten Wortsinne nach, einen Sachverhalt 'durch und durch erkennen'. Es kommt von der griechischen Medizin der Antike her. Früher verstand man darunter "das Erkennen der Krankheit, die der Patient hat". Heute jedoch ist seine Bedeutung aus vielen Gründen ziemlich verschwommen. Verantwortlich dafür ist außer der Vagheit der medizinischen Fachsprache unter anderem auch die Tatsache, dass das Wort heute nicht nur in der Medizin, sondern auch in der Psychologie, Computertechnik, Fahrzeugmechanik, Sozialpädagogik, Wirtschaft, Kriminalistik und in vielen anderen Bereichen verwendet wird und in den jeweils fachspezifischen Sprachen dieser Bereiche unterschiedliche Dinge bezeichnet. Ein sinnvoller, einheitlicher Diagnosebegriff für sie alle wird sich unmöglich finden lassen. Man könnte sich höchstens darauf einigen, unter "Diagnose" die Zuordnung eines Gegenstands zu einer Klasse, einer Kategorie, zu verstehen wie zum Beispiel "Herr Meier hat Diabetes", "dieses Auto hat einen Zylinderschaden" oder "die Inflation hat sich im letzten Monat beschleunigt". Ein Begriff dieses hohen Allgemeinheitsgrades wäre jedoch auch ebenso gut entbehrlich. In dem vorliegenden Text ist daher nur von dem Begriff der Diagnose auf demjenigen Gebiete die Rede, das sein Heimatland ist, nämlich der Medizin. Somit handelt es sich hier nur um den Begriff der medizinischen Diagnose.

Es war früher nicht richtig und es ist heute nicht richtig, unter Diagnose "das Erkennen der Krankheit, die der Patient hat" zu verstehen. Zum einen besteht in der Medizin keine Einigkeit darüber, was Krankheit^? ist. Zum anderen handeln viele so genannte Diagnosen nicht davon, welche Krankheit der Patient habe. Ein Beispiel dafür ist die Diagnose auf der letzten Arztrechnung eines Patienten, die ihm durch den Ausdruck "Hypercholesterinämie" erhöhte Blutfette zuschreibt. Es stellt sich dann die Frage, ob ein erhöhter Blutfettspiegel, der zwar die Abweichung eines Körperparameters vom Durchschnitt darstellt, eine Krankheit sei. Es lässt sich ferner fragen, ab welchem Wert die Blutfette als erhöht gelten. Wenn die Obergrenze des Cholesterinspiegels mit 250 angesetzt wird, so ist 251 schon erhöht? Oder ab welchem Wert gilt er als erhöht und verdient seine Feststellung den Namen "Diagnose"? Zu diesen Problemen kommt hinzu, dass auch fachsprachlich nicht geregelt ist, wie eine Diagnose sprachlich aussehen soll. Häufig sind es einzelne Wörter, die die Ärzte fälschlich als Diagnosen betrachten, wenn sie etwa ins Krankenblatt schreiben, "Diagnose: Lungentuberkulose". Manchmal sind es persönliche Meinungen des Arztes wie beispielsweise "nach meiner Meinung hat der Patient einen Darmverschluss". Blickt man etwas genauer in die Geschehnisse in der Medizin als Wissenschaft und Praxis, stellt man fest, dass sich dort vieles noch im archaischen Zustand befindet und einer gründlichen Revision bedarf. Das hat sich die Medizintheorie^? zum Ziel gesetzt.

Die Explikation und Präzisierung des Diagnosebegriffs ist eine Aufgabe der Medizintheorie, speziell der Theorie der Diagnostik.^? Dieses junge Fachgebiet beschäftigt sich mit der Logik,^? Methodologie^? und Philosophie der Diagnostik,^? um im Zeitalter der Computerdiagnostik^? und medizinischen Expertensysteme^? die verwahrloste klinische Fachsprache mit der nötigen Präzision zu versehen, die diese Neuerungen erfordern. Dazu gehört an erster Stelle die Klärung der Syntax^? und Semantik^? von klinischen Grundbegriffen wie "Krankheit", "Symptom"^? und Diagnose, um durch deren Präzisierung zur Genauigkeit der ärztlichen Urteile und zur Reduzierung der Fehldiagnosen^? und falschen Therapien^? beizutragen. Einige Ergebnisse dieser Forschungen seien hier kurz zusammengefasst (Ausführliches siehe: Gross 1969; Sadegh-Zadeh 1977, 1981, 1982, 1994, 2000; Westmeyer 1972; Wieland 1975). Es werden die Syntax, die Semantik und die Pragmatik der Diagnose skizziert und die Relativitätstheorie der Diagnose angedeutet. Näheres darüber findet man in (Sadegh-Zadeh 1977, 1981, 1982, 1994, 2000).

2 Die Syntax der Diagnose

2.1 Der Begriff des Idiogramms

Eine Diagnose ist kein Wort, sondern eine Aussage. Sie ist eine singuläre (partikulare, keine allgemeine) Aussage über einen bestimmten Patienten wie zum Beispiel "Herr Meier hat Diabetes". Sie enthält daher erstens den Namen eines Individuums, genannt eine Individuenkonstante,^? wie zum Beispiel den Namen "Meier", und zweitens ein oder mehrere Prädikate^? oder Funktionszeichen,^? je nachdem, aus wie vielen Teilaussagen sie besteht. Einfache Beispiele sind:

• • Herr Meier hat Diabetes^?
  
• • Der Blutzucker von Herrn Meier beträgt 250 mg% (250 Milligrammprozent^?).
  

Das erste Beispiel, ein gewöhnlicher Subjekt-Prädikat-Satz, ist aus dem Prädikat "hat Diabetes" und der Individuenkonstante "Herr Meier" aufgebaut. Das zweite Beispiel enthält das Funktionszeichen "der Blutzucker von" und zwei Individuenkonstanten, den Namen "Meier" und die Mengenangabe "250 mg%".

Wir schreiben einen einfachen Subjekt-Prädikat-Satz wie "Meier hat Diabetes" in Form von "hat-Diabetes(Meier)" um, indem wir von der Präfix-Notation^? Gebrauch machen, d.h. das Prädikat voranstellen und die Individuenkonstante eingeklammert ihm unmittelbar folgen lassen. In analoger Weise schreiben wir einen Funktionssatz wie "Der Blutzucker von Meier beträgt 250 mg%" in Form von "der-Blutzucker-von(Meier) = 250" um, indem wir das Funktionszeichen voranstellen.

Ist P ein einstelliges Prädikat und ist a eine Individuenkonstante, so hat der erstgenannte Satz die Form P(a). Ist f ein einstelliges Funktionszeichen und sind a und b Individuenkonstanten, so hat der zweitgenannte Satz die Form f(a) = b.

Im Allgemeinen kann ein Prädikat P m-stellig sein mit m ≥ 1. Das heißt, dass es m ≥ 1 Individuenzeichen a₁, …, a_m erfordert, um seinen Vollsatz P(a₁, …, a_m) zu bilden. Ein einfaches Beispiel ist das zweistellige Prädikat "untersucht" in dem Satz "untersucht(Dr. Müller, Meier)", d.h. "Dr. Müller untersucht Meier". Ebenso kann ein Funktionszeichen f n-stellig sein mit n ≥ 1, so dass sein Vollsatz f(a₁, …, a_n) = b eine Anzahl von n ≥ 1 Individuenzeichen benötigt. Beispielsweise kommt in der folgenden Gleichung ein zweistelliges Funktionszeichen, "Summe-von", vor: Summe-von(4, 3) = 7, d.h. +(4, 3) = 7, was gewöhnlich durch Infix-Notation^? einfachheitshalber als 4 + 3 = 7 dargestellt wird.

Eine Aussage, die eine der genannten zwei Formen P(a₁, …, a_m) oder f(a₁, …, a_n) = b hat, nennen wir eine atomare Aussage. Ein Literal ist eine automare Aussage oder die Negation einer solchen. Beispiele sind "Meier hat Diabetes" und "Meier hat nicht Diabetes".

Ein Idiogramm über ein Individuum ist ein Literal über das Individuum, wie oben, oder eine Konjunktion (Und-Verknüpfung) von solchen Literalen. Ein Beispiel ist: "Meier hat Diabetes & sein Blutzucker beträgt 250 mg% & er hat keine Hepatitis", d.h. P(a) & f(a) = b & nicht Q(a). Weil die Mitgliedschaftsfunktion^? einer Fuzzymenge durch ein Funktionszeichen wie im obigen Beispiel ausgedrückt wird, handelt es sich bei einer Fuzzy-Aussage^? der Form "Herr Meier hat im Garde 0.6 Diabetes" (d.h.: Er ist im Grade 0.6 Mitglied der Menge der Diabetiker) auch um ein Idiogramm.

2.2 Kategorische Diagnosen

Eine kategorische Diagnose ist ein Idiogramm über ein Individuum, das derjenige, der es behauptet (meistens der Arzt), als wahr betrachtet. Beispiel: "Herr Maier hat Diabetes, aber er hat keine Hepatitis". Kategorische Diagnosen in der Medizin wären ideal. Aber sie machen nur einen kleinen Teil der Diagnosen aus, weil die Voraussetzungen für ihre Gewinnung vom medizinischen Wissen her nicht gegeben sind. Die Mehrheit der Diagnosen ist von der folgenden Art.

2.3 Vermutungsdiagnosen

Eine Vermutungsdiagnose oder Verdachtsdiagnose^? ist eine Aussage über ein Individuum, die derjenige, der sie äußert, noch nicht als wahr, sondern lediglich als eine Vermutung und Hypothese^? betrachtet. Ein Beispiel ist die Verdachtsdiagnose des Notarztes, der den Patienten sofort ins Krankenhaus bringt, weil er meint, dass er Herzinfarkt haben könnte. Wie die folgenden Beispiele zeigen, werden solche Vermutungsdiagnosen in verschiedener Form ausgedrückt: "Herr Meier hat vielleicht Herzinfarkt"; "wahrscheinlich hat er Herzinfarkt"; "es ist möglich, dass er Herzinfarkt hat"; "ich glaube, dass er Herzinfarkt hat"; "die Wahrscheinlichkeit^? dafür, dass Herr Meier Herzinfarkt hat, beträgt 0.8". Offensichtlich sind sie alle modale Aussagen. Sie erfordern daher die Anwendung einer Modallogik^? oder der Wahrscheinlichkeitstheorie.^? Eine Vermutungsdiagnose kann auch eine Alternation (Oder-Verknüpfung sein) wie beispielsweise "Herr Meier hat Herzinfarkt oder Lungenembolie". Das heißt offenbar, dass sie zwar ein Idiogramm sein kann, jedoch nicht, wie eine kategorische Diagnose, ein Idiogramm sein muss.

3 Die Semantik der Diagnose

Nicht jede Aussage beliebigen Inhalts über ein Individuum kann als Diagnose anerkannt werden. Das gilt beispielsweise von der Aussage "Herr Meier ist blond" in dem Falle, dass er seinen Arzt aufsucht und über Heißhunger und Gewichtsabnahme klagt. Dass er blond ist, hat gar keine Relevanz für diese Beschwerden und Probleme. Die Diagnose muss gewisse, für das Leiden und die Symptome des Patienten relevante Merkmale ausdrücken. Dementsprechend unterscheiden wir folgende drei Arten von Diagnosen.

3.1 Nosologische Diagnosen

Eine nosologische Diagnose ist eine Diagnose darüber, welche Krankheit oder Krankheiten bei dem Patienten vorliegen. (Das griechische Wort "Nosos"^? bedeutet "Krankheit".) Das bedeutet, dass jedes in der Diagnose vorkommende Prädikat und Funktionszeichen eine Krankheit bezeichnen muss wie zum Beispiel in der Diagnose "Herr Meier hat Diabetes und er hat keine Hepatitis". Die tatsächliche ärztliche Praxis weicht jedoch von dieser Forderung ab. Nicht alle medizinischen Diagnosen sind nosologische Diagnosen.

3.2 Abnormitätsdiagnosen

Viele ärztliche Diagnosen haben nicht eine Krankheit zum Gegenstand, sondern irgendein mehr oder weniger ernst zu nehmendes pathologisches Merkmal wie zum Beispiel Cholesterinerhöhung, eine Normabweichung wie eine dritte Niere oder ein Syndrom.^? Solche sehr häufigen Diagnosen nennen wir Abnormitätsdiagnosen.

3.3 Kausaldiagnosen

Um eine Diagnose zu sein, reicht es jedoch nicht aus, dass eine Aussage dem Patienten eine Krankheit oder ein abnormes Merkmal zuschreibt. Sie muss darüber hinaus eine Beziehung haben zu den Beschwerden, Symptomen, Befunden und Problemen des Patienten, derentwegen er einer Diagnostik unterzogen wurde. Am sinnvollsten ist es, von dieser Beziehung zu fordern, dass sie eine Kausalrelation^? zu sein habe. Das heißt, dass es eine Ursache-Wirkungs-Beziehung^? bestehen muss zwischen der Krankheit oder Abnormität, die die Diagnose dem Patienten zuschreibt, und seinen Beschwerden, Symptomen, Befunden und Problemen. Dementsprechend heißt eine solche Diagnose eine Kausaldiagnose. Beispielsweise ist die Diagnose "Herr Meier hat Diabetes" eine Kausaldiagnose. Denn zwischen seinem Diabetes einerseits und seinem Heißhunger und Gewichtsverlust andererseits besteht in der Tat eine Kausalbeziehung. Sie besteht jedoch nicht zwischen seinen blonden Haaren und seinem Heißhunger und Gewichtsverlust. Daher kann die Feststellung, dass er blond sei, obgleich sie wahr ist, keine Diagnose für seinen Zustand sein.

4 Die Pragmatik der Diagnose

Traditionell wird angenommen, dass die Diagnose eine Erkenntnis mitteilt, die Erkenntnis darüber, dass der Patient an einer bestimmten Krankheit oder an bestimmten Krankheiten leidet, die die Ursache seiner Beschwerden, Symptome, Befunde und Probleme seien. Deshalb ist man der Meinung, dass die Diagnose, weil sie eine Aussage über den Zustand des Patienten sei, einen Anspruch auf Wahrheit habe in dem Sinne, dass sie wahr oder falsch sein könne, je nachdem, ob sie Tatsachen^? beschreibe oder einen Irrtum darstelle. So spricht man auch von richtigen Diagnosen und von falschen Diagnosen oder Fehldiagnosen. Aus der pragmatischen Perspektive kann man diese weit verbreitete Ansicht, die insbesondere in der Medizin selbst gilt, wie folgt in Frage stellen.

4.1 Diagnose als Produkt eines Systems

Eine Diagnose entsteht in einer komplexen technischen Umgebung, in der es viele Gerätschaften und Geräteverwalter die Daten über den Patienten produzieren, von denen die Diagnose abhängt. Und sie entsteht in einem ebenso komplexen sozialen Netzwerk, in dem viele Menschen und Instanzen Aussagen über den Patienten machen, seien es seine Verwandten, Nachbarn und Arbeitgeber oder sei es das Stationspersonal, die Schule oder die Polizei. Der Arzt ist nicht in der Lage, die Wahrheit oder Falschheit aller Daten und Aussagen zu prüfen und zu beurteilen, aus denen er seine Diagnose formt, und muss sich auf die Quellen verlassen. Er ist auch nicht die einzige Person, die sie formt. Die Diagnose ist das Werk einer mehr oder weniger großen Gruppe von Menschen. Die Diagnostik, an der sie alle beteiligt sind, ist ein komplexer, technisch-sozialer Prozess. Der Arzt vermittelt nur sein Endprodukt in Form eines gesprochenen oder geschriebenen Satzes der Form "Herr Meier hat Diabetes und er hat keine Hepatitis" o.ä. So generieren unterschiedliche diagnostische Systeme oder Infrastrukturen unterschiedliche Diagnosen.

4.2 Diagnose als Sprechhandlung

Eine Aussage wie "Herr Meier hat Diabetes und er hat keine Hepatitis" als Diagnose ist nicht wahr oder falsch, sondern sie wird wahr gemacht dadurch, dass der Arzt sie ausspricht (verkündet oder schreibt). Sie ist eine performative Äußerung,^? ein Sprechakt,^? d.h. eine Handlung, die durch das Sprechen vollzogen wird und Tatsachen schafft und dadurch sich selbst bewahrheitet (siehe [Austin 1962]). Betrachte man als ein Beispiel etwa den Satz "hiermit eröffne ich die Sitzung", den der Vorsitzende eines Vereins vor einer versammelten Mannschaft in einem Saal ins Mikrophon spricht. Der Satz beschreibt keine Tatsachen, die vor seinem Aussprechen in der Welt existierten, und ist daher weder wahr noch falsch. Er wird lediglich zu einem bestimmten Zweck ausgesprochen. Durch diese Sprechhandlung^? wird eine soziale Situation als eine Sitzung geschaffen, die vorher nicht existierte. Vergleichbar damit wird durch eine Diagnose der Form "Herr Meier hat Diabetes und er hat keine Hepatitis" eine soziale Situation geschaffen, in der alle Beteiligten den Patienten Meier als jemanden behandeln, der Diabetes habe und keine Hepatitis, selbst wenn die Diagnose falsch sein sollte, wie es oft genug der Fall ist. Sie verabreichen ihm Insulin, er muss bestimmte Dinge vermeiden und bestimmte Handlungen unterlassen, eine bestimmte Diät einnehmen, die Krankenkasse muss für die Kosten aufkommen usw.

5 Die Relativität der Diagnose

Die Diagnose wächst nicht im Kopf des Arztes und dieser spricht sie, als eine Sprechhandlung, nicht in einem luftleeren Raum aus. Sie wird in einer komplexen Struktur durch ein Gemeinschaftswerk produziert und ist daher abhängig von den Besonderheiten dieser Struktur. Die Struktur besteht aus folgenden Komponenten:

1. 1. Patient: Unterschiedliche Patienten erhalten unterschiedliche Diagnosen;
   
2. 2. Zeitpunkt: Eine Diagnose heute kann schon morgen keine mehr sein;
   
3. 3. die Daten über den Patienten (Symptome, Befunde, etc.): Eine jeweils bestimmte Datenmenge generiert eine jeweils bestimmte Diagnose. Ändert man die Ausgangsdaten, kommt eine andere Diagnose aus dem System heraus;
   
4. 4. Diagnostiker oder Diagnostikerteam: Jeder Diagnostiker hat eine eigene Persönlichkeitsstruktur und eine andere Vorgehensweise, die die Diagnose beeinflussen. "Anderer Diagnostiker, andere Diagnose";
   
5. 5. das Fachwissen, auf dessen Grundlage die Patientendaten gedeutet werden, um zu einer Diagnose zu gelangen;
   
6. 6. die diagnostische Strategie, d.h. die Argumentationsmethode des Diagnostikers, die den diagnostischen Prozess steuert, die Patientendaten deutet und schließlich aus allen vorliegenden Ergebnissen die Diagnose gewinnt;
   
7. 7. das Ziel, das der Diagnostiker verfolgt: Geschieht die Diagnostik zum Zwecke einer beabsichtigten Therapie, für eine Versicherung, für ein Gericht, für eine Einstellung … ? Das Ziel beeinflusst den Gang und das Ergebnis der Diagnostik;
   
8. 8. der Raum der diagnostischen Möglichkeiten, die dem Diagnostiker zur Verfügung stehen: Eine Diagnose über einen Patienten fällt in einer dürftig ausgerüsteten Praxis anders aus als die Diagnose über denselben Patienten in einer Universitätsklinik.
   

Somit ist eine Aussage α über einen Patienten x zu einem Zeitpunkt t eine Diagnose relativ zu der Datenmenge D, dem Diagnostikerteam T, der Wissensbasis W, der Argumentationsmethode M, dem Ziel Z und den diagnostischen Möglichkeiten DM, oder kurz: Diagnose(α, x, t, D, T, W, M, Z, DM). Was als eine Diagnose gilt und wie gut oder wie schlecht sie ist, kann nur in Abhängigkeit von der 9-stelligen Struktur (α, x, t, D, T, W, M, Z, DM) beurteilt werden. Ähnliches gilt von einer Fehldiagnose (siehe [Sadegh-Zadeh 1977, 1981, 1982, 1994, 2000]).

6 Literaturverzeichnis

[1] Austin JL. How To Do Things With Words. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1962. Deutsche Übersetzung in [2].

[2] Austin JL. Zur Theorie der Sprechakte. Stuttgart: Reclam, 1981.

[3] Gross R. Medizinische Diagnostik. Grundlagen und Praxis. Berlin, Springer-Verlag, 1969.

[4] Sadegh-Zadeh K. Grundlagenprobleme einer Theorie der klinischen Praxis. Teil 1: Die Explikation des medizinischen Diagnosebegriffs. Metamed 1977; 1: 76-102.

[5] Sadegh-Zadeh K. Foundations of clinical praxiology. Part I: The relativity of medical diagnosis. Metamedicine 1981; 2: 183-296.

[6] Sadegh-Zadeh K. Foundations of clinical praxiology. Part 2: Categorical and conjectural diagnoses. Metamedicine 1982; 3: 101-114.

[7] Sadegh-Zadeh K. Fundamentals of clinical methodology: 1. Differential indication, Artificial Intelligence in Medicine 1994; 6: 83-102.

[8] Sadegh-Zadeh K. Fundamentals of clinical methodology: 4. Diagnosis. Artificial Intelligence in Medicine 2000; 20: 227-241.

[9] Westmeyer H. Logik der Diagnostik. Stuttgart: W. Kohlhammer, 1972.

[10] Wieland W. Diagnose. Überlegungen zur Medizintheorie. Berlin: Walter de Gruyter, 1975.

Letzte Änderung: 18.03.2011 13:00 (CID: 319) by Kazem Sadegh-Zadeh -